《拉萨市重特大疾病医疗保险和救助的实施办法》的政策解读

为切实减轻重特大疾病患者医疗费用负担，奋力消除困难群众重特大疾病医疗后顾之忧，全面巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，防止困难群众因病返贫致贫现象的发生，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感，根据《西藏自治区人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（藏政办发〔2022〕31号）精神和拉萨市委全面深化改革委员会第35次会议“关于进一步深化医疗保障制度改革”要求，2022年8月，拉萨市医疗保障局起草了《拉萨市重特大疾病医疗保险和救助的实施办法》（以下简称《实施办法》）。

一、制定出台《实施办法》的背景

2016年以来，我市按照《关于印发<拉萨市城乡医疗救助及重特大疾病医疗救助实施细则>的通知》（拉民字〔2016〕137号）文件精神执行医疗救助政策，保障困难群众重特大疾病救助权益，全力助力打赢脱贫攻坚战。随着经济社会发展，深化医疗保障制度改革不断推进，为进一步补齐托底保障短板，不断满足群众日益增长的就医需求，同时避免过度保障，拉萨市医保局依照《西藏自治区人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》会同有关部门在总结实践经验、广泛听取意见、反复研究论证的基础上，细化具体措施，起草了《实施办法》。

二、《实施办法》的主要内容

《实施办法》共10章28条，优化医疗救助范围，完善医疗救助参保和救助政策，夯实医疗救助托底保障，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，鼓励社会力量参与医疗救助，完善经办管理服务，强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障功能，促进制度协同发展，构建多层次医疗保障体系。主要涉及以下两个方面的内容：

第一，结合困难群众基本医疗需求，细化医疗救助托底保障举措，明确医疗救助费用保障范围。按医疗救助对象家庭困难情况和就医类型，分类设定年度救助标准，年度救助限额，对第一类、第二类医疗救助对象政策范围内个人自付住院和门诊特殊病医疗费用进行全额救助；对第三类、第四类医疗救助对象政策范围内个人自付住院和门诊特殊病医疗费用分别按95%、90%比例救助。普通医疗救助年度限额为15万元、重特大医疗救助年度限额为30万元。住院和门诊特殊病医疗救助共用年度救助限额。救助对象医疗费用经基本医保、大病保险、普通医疗救助（不设起付线）报销后的政策范围内个人自付费用达到我区上年城乡居民人均可支配收入5%以上的，给予重特大疾病医疗救助，救助比例参照普通医疗救助标准进行救助。

对第一类、第二类医疗救助对象政策范围内个人自付普通门诊医疗费用进行全额救助；对第三类、第四类医疗救助对象政策范围内个人自付普通门诊医疗费用分别按95%、90%比例救助。年度最高救助限额500元。

第二，对第五类医疗救助对象因病致贫重病患者全面纳入依申请救助范围，建立依申请救助机制。明确医疗费用经基本医保、大病保险支付后负担达到或超过其家庭上年收入40%的因病致贫重病患者，达到依申请医疗救助条件。

三、《实施办法》出台的重大意义

《实施办法》的执行将补齐重特大疾病患者医保托底保障的制度短板，着力减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，坚决防止困难群众因病返贫致贫现象的发生。在做好低保、特困、易返贫致贫人口等低收入人口救助的同时，延伸覆盖低保边缘家庭、因病支出困难家庭重病患者，确保救助对象分类管理更精细。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障，降低“门槛费”负担。进一步完善托底措施，重点向大病慢病患者倾斜，从原有住院和门诊慢特病保障项目分设、资金分别管理，调整统一项目、统筹资金、共用年度救助限额。健全统一规范的医疗救助制度，补齐门诊保障短板，增强大病保险减负功能，有效防范和化解因病致贫返贫风险，筑牢民生保障底线。

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