拉萨市人民政府办公室关于印发《拉萨市医疗保障信用管理暂行办法》的通知

拉政办发〔2023〕50号

各县（区）人民政府，市直各委、办、局，各功能园区管委会，各人民团体：

《拉萨市医疗保障信用管理暂行办法》已经市政府研究同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

拉萨市人民政府办公室

2023年12月19日

拉萨市医疗保障信用管理暂行办法

第一章 总  则

第一条 为加强医疗保障基金监督管理，推进医疗保障信用体系建设，规范医疗保障信用管理工作，促进医疗保障领域的行业自律，构建良好的诚信环境，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《西藏自治区医疗保障基金使用信用管理办法》，结合我市医疗保障工作实际，制定本暂行办法。

第二条 本办法所称医疗保障信用管理，是指医疗保障部门依法依规，按照规定的指标、方法和程序，运用社会公共信用信息和医疗保障基金监管领域信用信息，对信用主体进行动态评价，并根据评价结果确定信用等级，实施信用监管与信用奖惩，以规范信用主体医疗保障服务行为的管理活动。

第三条 本办法适用于拉萨市医疗保障部门管理的各医疗保障信用主体（以下简称“信用主体”）医疗保障服务行为的信用管理。包括信用承诺、信用信息归集、信用评价与异议处理、信用信息披露、评价结果应用、信用修复等。

第四条 本办法所涉及信用主体分为机构类和个人类两类。机构类信用主体包括定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、商保公司、医保经办机构等；个人类信用主体包括参保人员、提供医疗保障服务的医师、药师、护士等专业从业人员。

第五条 信用主体应当自觉遵守国家有关法律、法规规章及规范性文件等规定和医保协议约定，加强诚信自律，规范自我行为。信用主体应当按照本办法及有关规定，向医疗保障部门及其委托的机构提供相应数据和资料，积极配合开展信用管理工作。

第六条 全市各级医疗保障部门根据权责范围负责信用管理各项工作：

（一）市级医疗保障部门统筹全市医疗保障信用体系建设与管理。负责制定信用管理制度、明确评价标准、组织实施信用评价工作和系统适配与维护等，指导县（区）医疗保障部门开展医保信用管理工作，定期向自治区医疗保障部门汇报工作情况；

（二）各级医疗保障部门负责医疗保障信用评价的具体实施工作，各县（区）医疗保障部门负责信用信息的管理，包括归集、审核、修订等，根据评价结果采取奖惩措施，异议处理等日常管理工作，定期汇报工作情况并及时与上级医疗保障部门同步信息。

第七条 医疗保障信用管理应当遵循合法公正、公开透明、分级分类、共建共享的原则，维护信用主体的合法权益，不得损害国家和社会公共利益，不涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私。

第八条 根据全国公共信用信息基础目录，医疗保障部门应积极参与社会信用体系建设，加强与发展改革、卫生健康、人力资源社会保障、市场监管、税务、公安、民政、大数据局等部门的联系，建立信用信息共建共享机制，推动医疗保障信用与其他社会信用联动管理。

第二章 信用承诺

第九条 信用承诺是指信用主体以规范形式对社会作出自律管理、诚信服务的公开承诺，并接受社会监督。医疗保障部门依据相关法律、法规和定点协议，制定信用承诺书。

第十条 信用承诺将纳入信用档案，作为对信用主体事中、事后监管，实施医保信用分类管理的重要依据。鼓励各机构类信用主体建立医疗保障信用管理教育约束承诺制度，组织相关人员签署信用承诺书，开展信用知识培训和诚信创建活动，培育信用文化。鼓励个人类主体，参加医保信用培训，提高诚信意识。

第十一条 信用承诺主要内容包括：

（一）遵守相关法律法规；

（二）严格执行医保政策，诚信履行医保协议，维护医保基金安全；

（三）自愿接受医保部门依法依规开展的监督检查和信用评价；

（四）对所提交的所有材料真实性和有效性负责；

（五）自觉接受行政管理部门、行业组织、社会公众、新闻舆论的监督，积极履行社会责任；

（六）承诺内容向社会公开。

第三章 信用信息归集

第十二条 本办法所指信用信息是指医疗保障基金监管过程中所涉及的信用信息，包括但不限于信用主体在执行医保政策、履行医保协议和其他社会活动中产生的相关信息。采集的信息对信用主动公开。

第十三条 本办法所指信用信息归集是指医疗保障部门对信用主体的信用信息进行记录、归集、管理等活动。信用信息归集方式分为线上、线下两种方式。

第十四条 各级医疗保障部门针对各类信用主体建立信用档案，并根据信息变化及时审核更新。结合医疗保障信息编码，机构类主体信用档案以统一社会信用代码作为标识；个人类主体信用档案以居民身份证号码作为标识。信用档案内容包含信用主体的基础信息、守信信息、失信信息和应纳入信用档案的其他信息等。信用档案应当真实反映信用主体的信用情况。

第十五条 机构类信用主体应当明确本机构信用信息归集及上报部门和负责人员，并及时向本级医疗保障部门上报信用信息。个人类信用主体信用信息通过信用主体申报，各级医疗保障部门采集等途径进行归集，并分类、记录、储存。

第十六条 信用信息提供方应对所提供信息的真实性和完整性负责，并积极配合评价承办机构做好信息抽查核实工作，对校验不通过、错误、变更的信息进行核对修改，保证信息的准确性和时效性。

第四章 信用评价与异议处理

第十七条 信用评价应以有关法律、法规规章和医保协议为依据，遵循合法、合理、公平、公正、客观、透明的原则。

第十八条 市级医疗保障部门针对不同信用主体制定对应信用评价实施细则。针对不同信用主体，结合其自身特点和监管实际情况，确定信用指标及指标权重，综合形成信用评价指标体系和操作手册。

第十九条 医疗保障信用主体的信用评价，采用信用分值综合评分制，通过评价指标体系和算法进行分级分类评价，机构类信用主体采用“扣分法”评分，个人类信用主体采用“记分法”评分，均实行“百分制”，医保信用评价等级从高到低分为优秀（A≥95）、良好（95>B≥85）、中等（85>C≥75）、较差（75>D≥65）、差（E<65）五级。

第二十条 信用评价周期为一个自然年度，实行动态考评，评价工作应当按照各类信用主体的信用评价指标执行，全面依托医疗保障信用评价管理平台对信用主体进行综合评价，生成信用评价结果。信用主体失信记录信息保留3年，信用等级为优秀（A级）、良好（B级）、中等（C级）的信用主体，若存在失信记录且未完成信用修复的，失信记录记分不累计至下一评价周期，在下一个信用评价周期初始，恢复为基准分。信用等级为较差（D级）、差（E级）的信用主体，若存在失信记录且未完成信用修复的，失信记录记分累计至下一评价周期。信用主体已按照要求完成信用修复的，失信记录记分不累计至下一评价周期。信用主体的信用信息随信用主体的消失（退出医保服务、人员死亡）而消除。若机构和个人再次成为医疗保障信用主体，退出前的信用评价信息将恢复并继续参与信用评价。

第二十一条 信用主体自评价结果被告知之日起10个工作日内，对信用评价结果存在以下情形的，可通过医疗保障信用评价管理平台或医保服务窗口等途径，向市级医疗保障部门提出异议申诉：

（一）存在错误或者遗漏的；

（二）涉及其商业秘密、个人隐私，或相关法律、法规规定不得采集信息的；

（三）超过披露期限披露的；

（四）违反相关法律、法规的其他情形。

第二十二条 信用主体向医疗保障部门提出异议申诉申请，流程如下：

（一）提交异议申诉申请；

（二）信用主体（法人和非法人组织）主要登记证照复印件，加盖公章；信用主体（自然人）有效身份证件复印件，亲笔签字；

（三）异议申诉相关证明材料。

第二十三条 市级医疗保障部门在收到异议申诉之日起15个工作日内完成复查，核实实际情况，核实期间应当作出异议标注，异议处理完毕后，应当取消异议标注并将处理结果及时通知申请人，更新系统信息。经核实无不良信用信息的，应及时消除其相关记录。

第五章 信用信息披露

第二十四条 信用主体的医疗保障信用评价结果由市医疗保障部门统一发布，主要通过公示公开、政务共享、授权查询等方式披露，披露范围和披露期限按照国家、自治区、市信用信息管理相关规定执行。

第二十五条 以下信息不得向社会披露：

（一）涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私的信息；

（二）来源于其他行政机关、司法机关和仲裁机构，且还未对社会披露的信息；

（三）法律、法规规章规定禁止披露的信息。

第二十六条 各级医疗保障部门按照有关法律、法规规章和医疗保障服务协议规定使用信用信息，提高医疗保障基金筹集使用管理效率，不得滥用信用信息。

第二十七条 信用主体的评价结果每年披露一次。信用主体对评价结果无异议后，市医疗保障部门按照国家、自治区和市信用信息管理相关规定进行信用信息披露，信用主体信用信息通过政务共享方式的披露范围包括信用等级为优秀（A级）和信用等级为差（E级）的信用主体名单、医疗保障领域失信联合惩戒名单和行政处罚名单；通过公示公开方式在市级医疗保障部门官方网站、微信公众号等渠道进行公示的范围包括信用等级为优秀（A级）、一般（C级）、较差（D级）和差（E级）的信用主体名单。信用主体也可通过医疗保障信用评价管理平台自行查询信用评价信息。

对于信用等级为优秀（A级）、一般（C级）、较差（D级）和差（E级）的信用主体名单、医疗保障领域失信联合惩戒名单和行政处罚名单（警告、通报批评的行政处罚不予公示）最短公示期为6个月。

第二十八条 信用主体评价结果正式公布后，记入信用主体的信用档案，并开展结果应用。

第六章 评价结果应用

第二十九条 医疗保障部门依据各信用主体信用评价实施细则，根据信用主体的信用评价结果实施分级分类管理。

第三十条 医疗保障部门应将信用等级评价结果应用于信用主体的监管稽核管理、定点协议管理、结算管理和医保资格管理等方面，并延伸至机构法人、董事会、监事会、高管及相关行政人员，进行失信信息全社会共享，实施失信联合惩戒。

第三十一条 建立医疗保障守信激励机制。对守信机构在年度基金预付、质保金比例、医保年度考核等方面给予倾斜，对守信个人在医保服务资质、晋升晋级、职称评审、岗位聘用、评先评优、专家申报和绩效分配等方面给予支持；加大对守信主体的表彰、宣传和支持力度，并通过新闻媒体广泛宣传，营造守信光荣的舆论氛围。

第三十二条 加强对失信主体的惩戒，对不同信用主体实施不同的惩戒方式，对拒不履行信用管理惩戒措施的信用主体，实行降级处理。对失信机构在医保基金支付方面采取惩罚性核减，包括限制病种结算范围、扣除质量保证金额度等，同时加大日常检查、专项检查力度和强度。对失信个人实施再培训、暂停或取消医保服务资格、改变医保结算方式、限制就医范围等惩戒措施。

第三十三条 建立医疗保障领域失信联合惩戒名单管理制度，对造成医保基金重大损失、危害人身安全，且情节特别严重、社会影响特别恶劣的严重失信主体，应纳入社会联合惩戒对象名单，依法依规按照联合惩戒措施清单，实施行政性、市场性和行业性等惩戒措施；充分利用网络、报刊、电视等媒体和自媒体等曝光失信典型，积极营造“守信光荣、失信可耻”的舆论氛围，加大失信成本。

第三十四条 对因欺诈、骗取医疗保障基金涉嫌触犯刑法的机构或个人，由医疗保障部门依法移送司法机关追究刑事责任。

第三十五条 各信用主体的应用措施按照各信用主体信用评价实施细则施行。

第七章 信用修复

第三十六条 本办法所指信用修复是指信用主体为积极改善自身信用状况，纠正失信行为，按照规定参加信用修复培训，公开作出信用承诺，消除不良社会影响，符合规定条件，按照规定程序，依申请获准停止失信记录公示和重塑信用的行为。信用修复完成后，信用主体在下一个信用评价周期初始，恢复为基准分。

第三十七条 信用修复的方式包括移出医疗保障领域失信联合惩戒名单、终止公示行政处罚信息和修复其他失信信息。

第三十八条 失信的信用主体在失信信息有效期限内同时符合下列条件的，且经医疗保障部门认可其修复行为的，医疗保障部门可按照相关程序实施信用修复：

（一）按照法律、法规规章制度履行法定责任或者约定义务，且失信行为的不良社会影响已基本消除；

（二）失信行为已整改到位且在披露后6个月内未发生同类失信行为的；

（三）失信的信用主体自失信信息被相关部门确认之日起满足6个月的；

（四）法律、法规规章另有规定的，从其规定。

第三十九条 失信主体向作出信用评价的医疗保障部门提出信用修复申请，流程如下：

（一）提交信用修复申请；

（二）提交违法违规行为纠正、整改情况的相关证明材料；

（三）提交作出对证明材料信息内容真实性负责的信用承诺。

第四十条 作出失信认定的医疗保障部门应当在受理信用主体信用修复申请后10个工作日内作出处理意见，情况复杂的可以延长，最多不超过30个工作日。对于符合信用修复条件的予以修复，并在官方网站进行公示，公示期限为5个工作日。期满无异议的，按程序进行信用修复，并书面告知信用主体。修复完成后，医疗保障部门应按程序及时停止公示其失信记录，终止实施惩戒措施，但不撤销其失信记录，并在信用主体的信用档案里进行“修复”标注。信用主体修复信用后再次出现同类失信行为的，将取消次年的同类失信行为修复资格。不符合信用修复条件的不予修复，并书面告知信用主体。

第四十一条 实施信用评价的医疗保障部门对失信主体的信用修复工作负责。信用主体申请信用修复应当秉持诚实守信原则，如有提供虚假证明材料、信用承诺不实或者不履行承诺等弄虚作假行为，将取消其3年内申请信用修复的资格，法律法规另有规定的除外。

第四十二条 各信用主体信用修复所需证明材料按照各信用主体信用评价实施细则执行。

第八章 附  则

第四十三条 从事信用管理的单位及工作人员应当依法履职，确保信息安全，畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制。对徇私舞弊、玩忽职守、篡改信息的，依法追究相关单位和人员责任。

第四十四条 本办法由拉萨市医疗保障局负责解释，自2024 年1月1日起试行，有效期至2025年12月31日。

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