关于印发《拉萨市“二级甲等”综合医院创建工作推进方案》的通知

为进一步深化医药卫生体制改革任务，加快推进我市公立医院综合改革工作，强化市、县公立医院能力提升，从硬件建设转向质量提升。深入推进我市医院等级评审评价工作，提高医院管理水平和服务效率，保障医疗质量和医疗安全。

推进医院等级评审工作，在医院内涵建设上起到很好的促进和引导作用，我委特制订了《拉萨市“二级甲等”综合医院创建工作推进方案》，现印发给你们请遵照执行。

特此通知。

拉萨市“二级甲等”综合医院创建 工作推进方案

为深入贯彻落实拉萨市医疗人才和教育人才组团式援藏领导小组办公室第六次会议精神，加快推进县级公立医院综合改革工作，全面提升医疗服务能力和质量，切实缓解老百姓“看病难、看病贵、看好病”的问题，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医院评审暂行办法》和《西藏自治区医院等级评审管理办法（试行）》要求，结合拉萨市实际，制定本方案。

一、指导思想

围绕深化医药卫生体制改革和加快推进医疗人才“组团式”援藏工作，以病人为中心，加强对医院的监督管理，促进医院加强内涵建设，提升医疗质量，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率。坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，为人民群众提供优质、高效、安全的医疗服务。

二、组织机构

为加快推进全市县（区）级医院创建“二级甲等”综合医院工作，特成立拉萨市“二级甲等”综合医院创建工作推进领导小组，具体名单如下： 

组  长: 扎西德吉   拉萨市卫生计生委主任

副组长： 武   鸣   拉萨市卫生计生委副主任

成  员：唐 晓 君   拉萨市城关区卫计委主任

        李   宁   拉萨市堆龙德庆区卫计委主任

        尼   珍   拉萨市达孜区卫计委主任   

        曹   伟   拉萨市墨竹工卡县卫计委主任

        尼玛桑珠 拉萨市曲水县卫计委主任

        强巴索朗 拉萨市林周县卫计委主任

        巴　 桑   拉萨市当雄县卫计委主任

        罗   刚   拉萨市尼木县卫计委主任

        泽   多   拉萨市堆龙德庆区医院院长

        杨 江 洲  拉萨市达孜区医院院长

        黄   丹   拉萨市墨竹工卡县医院院长

        央   金   拉萨市曲水县医院院长

        巴桑旺堆 拉萨市林周县人民医院院长

        索朗多吉  拉萨市当雄县医院院长

        谭 申 全   拉萨市尼木县医院院长  

领导小组下设办公室，办公室设在市卫生计生委医政医管科，由次仁白珍同志担任办公室主任，具体负责领导、组织、推进全市医院等级评审工作，积极开展医院等级评审的技术性、政策性、管理性的工作，开展医院等级评审工作培训会和专家培训会，制订分年度评审计划和目标，以及完成领导小组交办的其他任务。

三、任务及阶段性目标

充分利用“全国三级医院对口帮扶贫困县级医院”工作契机，利用优质医疗资源，以医院等级评审工作为抓手，加快提升县级医院综合服务能力，让广大老百姓就近就医、方便就医、高效就医、优质就医。

（一）细化方案，全面启动。（2018年9月）

各县（区）卫生计生委结合当前本县（区）级公立医院实际现状，借助北京、江苏“组团式”援藏专家优势，成立医院等级评审领导小组，制定 “二级甲等”综合医院创建工作实施方案，将方案完善后报县委、县政府审定，适时召开创建工作启动会，一周之内启动县级医院“创二甲”工作。

（二）结合实际，全面展开。（2018年10月）。

各县（区）人民医院结合本县（区）“二级甲等”综合医院创建工作实施方案，成立“二甲”创建办公室，从行政管理、医疗质量、护理质量、院感管理、药事管理、医技管理、财务管理、后勤管理等方面对医院进行一次全面把脉和问诊，进一步落实各项医疗制度和行业标准，全面展开前期准备工作。

（三）对照标准，自查自评。（2018年11月-2019年4月）

 各县（区）人民医院要借助援藏专家的专业优势和学科优势，结合医院的服务功能，严格按照《西藏自治区〈医院评价标准实施细则〉（2017年通用版）》（试行）标准，进一步将内容细化到条、时间明确到周、任务落实到人，开展不少于6个月的自评工作，对存在的问题及时列出整改目录，各项工作要有记录、有痕迹，有持续改进的方案。各县（区）医院与2019年4月完成自评工作，并形成自评报告和整改方案。

（四）明确目标，加快推进。（2019年5月--2020年10月）

 按照以评促建、以评促改、重在内涵的要求，以持续改进为轴线，转变县级医院建设方向，由“硬件“建设转向”人才”建设，由“规模”建设转向“内涵”建设，由“制度”建设转向“能力”提升。进一步完善县级医院体制机制、人才培养、学科建设，强化儿科、妇产科、外科、内科、急诊科等学科的服务质量提升，我委本着“成熟一家评审一家”的原则，确保2020年达到“二级甲等”医院水平。

1.第一阶段。到2018年底，墨竹工卡县人民医院顺利完成二级甲等医院市级预评审，其他县（区）全面启动创建工作，制定工作方案、召开启动会，推进“二甲”创建工作；

2.第二阶段。到2019年—2020年，一是墨竹工卡县人民医院完成“二级甲等”综合医院自治区评审；二是本着“成熟一家评审一家”的原则，符合“二级甲等”综合医院评审申报条件的县级医院纳入市级预评审。三是对市级预评审合格的医院，按程序上报到自治区卫生计生委进行正式评审。

（五）总结经验，巩固提高。（2020年11月）

 各县（区）卫生计生委、各县（区）公立医院要及时对评审工作进行总结。宣传典型事迹，树立先进榜样，对实施中遇到的问题进行归纳分析、查找原因，整改到位。 市卫生计生委召开全市县级医院创建“二甲”工作总结会，查找当前存在的问题和不足，对好的、优秀的评审经验进行总结，对未达到目标的医院进行全面整改，筹备部署下一轮评审工作。

四、评审内容及步骤

县级医院“二级甲等”综合医院评审步骤包括上报申报材料、申请市级预评审、申请自治区评审等3个步骤。评审方法包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等4方面。

（一）书面评价的内容和项目包括：

1.医院等级评审申请报告；

2.医院等级评审申请书；

3.医院等级评审自评报告书；

4.不定期重点工作评价结果及整改情况报告；

5.评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

6.拉萨市医院等级评审预审结果；

（二）医疗信息统计评价的内容和项目包括：

1.评审周期内各年度出院患者病案首页等诊疗信息（复印件）；

2. 评审周期内医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标及数据信息；

3.自治区卫生计生委规定提交的其他材料。

（三）现场评价的主要内容包括：

1.医院基本标准符合情况；

2.医院评审标准符合情况；

3.医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；

4.与医疗卫生体制改革、公立医院改革相关工作开展情况。

（四）社会评价的主要内容和项目包括：

 社会评价将作为一项重要的指标纳入医院等级评审内容，区、市医院等级评审办公室将对评审的医院进行社会公示，接受社会监督，了解人民群众对评审医院的社会评价。

 五、评审标准

（一）基本指标。涵盖医院建设、运行、管理等方面的基本要求，主要包括医院床位设置、房屋设置、公共卫生科室设置、人力资源、医疗运营情况、完成指令性任务、工作负荷、工作效率等。

（二）现场评价标准。根据《西藏自治区〈医院评价标准实施细则〉（2017年通用版）》（试行）进行现场评价。

 六、工作要求

（一）提高认识，加强领导。

医院等级评审工作是我市进一步深化医药卫生体制改革，加强医院监督管理，完善质量保障和持续改进体系的重要内容。对促进全市医院可持续发展，建立医院管理评价制度的长效机制，全面提升医疗服务质量，保障医疗安全，提升服务效率具有重要意义。各县（区）、各单位要充分认识，加强组织领导，设立创评组织， 明确责任分工，将医院等级评审工作抓紧抓好，切实抓出成绩，取得实效。

（二）重点推进，强化落实。

 各县（区）、各单位要把医院等级评审作为一项重点工作，建立工作机制，精心组织实施，扎实推进各项工作，强化责任落实。要明确职责分工，积极动员培训，结合实际制定具体的工作方案，严格对照评审标准，认真开展自查自评，及时发现问题并整改，达不到申报级别的要提出规划目标和创建时间表。通过医院创评工作，切实促进医院服务能力建设，促进医院管理水平和医疗服务质量的持续改进。

（三）严格管理，加强监督。

 市卫生计生委将进一步加大医院等级评审工作的督导、检查力度，严肃工作纪律、明确工作责任，积极帮助各医疗机构完成创建任务，切实为广大老百姓提供优质、高效、便捷的医疗服务。

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