拉萨市人民政府办公室关于印发《拉萨市重特大疾病救治专项保障资金使用管理办法（试行）》的通知

拉政办发〔2024〕1号

各县区人民政府，市直各委、办、局，各功能园区管委会：

《拉萨市重特大疾病救治专项保障资金使用管理办法（试行）》已经市政府研究同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

拉萨市人民政府办公室

2024年1月25日

拉萨市重特大疾病救治专项保障资金使用管理办法（试行）

总 则

第一条 为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《西藏自治区人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（藏政办发〔2022〕31号）文件精神和拉萨市委全面深化改革委员会第35次会议要求，促进多层次医疗保障体系发展，减轻重特大疾病患者医保目录范围外费用负担，有效防范因病致贫因病返贫风险。结合拉萨市实际，制定本办法。

第二条 本办法遵循“精准帮扶、保障适度，以收定支、统一管理，程序便捷、监管有效”的基本原则。

（一）精准帮扶、保障适度。对参加基本医疗保险的重特大疾病患者，其就诊的医保目录范围外费用超过我市城乡居民可支配收入的，实现按比例适度保障，减轻重特大疾病患者医疗费用负担，防止因病返贫致贫现象发生。

（二）以收定支、统一管理。救治专项保障资金由各级财政部门负责统筹管理，并按照“一事一报”的原则予以保障，加强预算执行监督，确保资金安全运行。

（三）程序便捷、监管有效。实施重特大疾病救治专项保障结算工作，减轻患者垫资、报销和跑腿压力，力求方便快捷。审计、财政部门加强资金使用监管，对存在虚报冒领、挤占挪用等违纪违法行为的，按照有关法律法规严肃处理。

第二章 保障范围和保障病种

第三条 救治专项保障范围。已取得拉萨市户籍满5年的拉萨市基本医疗保险参保人员；年龄不满5周岁，且其生父母一方具有拉萨市户籍满5年的基本医疗保险参保人员。

第四条 救治专项保障病种。因患“器官移植抗排异用药和治疗、生长发育迟缓、颈内动脉瘤、脑梗死、慢性肾功能衰竭尿毒症期、门脉性/非门脉性消化道出血、阿尔兹海默症、侏儒症、恶性肿瘤、帕金森病”11种重特大疾病；地方病（碘缺乏病、饮茶性氟中毒、布病、包虫病）；职业病（尘肺病）；罕见病；先心病；住院分娩孕产妇、新生儿。

第三章 资金筹集与保障标准

第五条 资金保障。各级财政应当将专项资金列入本级财政预算。市县级财政按5:5比例承担（含文创园区），高新区、经济技术开发区自行承担；各县级财政承担部分通过年初预算财力上划，年底清算的方式予以保障。

第六条 救治专项保障享受条件。在国内定点医疗机构救治重特大疾病、地方病、职业病、罕见病、孕产妇住院分娩、新生儿抢救等医保目录范围外超过我市上年城乡居民可支配收入的医疗费用。

第七条 救治保障标准。参加拉萨市基本医疗保险的参保人员在一个自然年度内发生的医保目录范围外的医疗费用，扣除已享受的其他补充保险保障和救助等费用后，自费费用达到或超过我市上年城乡居民可支配收入的，按费用累加计算分段确定支付比例：10万元以下，支付比例为50%；10万元以上（含10万元），支付比例为60%，年度最高补助限额为20万元。

第四章 补偿结算和医疗服务管理

第八条 确定救治专项保障对象。医保部门通过拉萨市医保防因病返贫致贫监测系统对参保患者进行大数据监控挖掘，并将符合条件患者信息推送至卫健部门，卫健部门主动联系各县（区）、乡（镇）政府、街道办事处或者患者所在单位，掌握了解符合条件患者的详细情况，在一定范围内进行公示，对公示无异议的参保患者纳入重特大疾病救治专项保障资金救助范围，按程序对其产生的医保目录范围外医疗费用进行保障。

第九条 救治专项保障资金结算。各级卫健部门安排专人主动与同级医保部门对接，承担费用结算、服务工作，做好医疗费用审核、支付工作，并按季度提交拉萨市重特大疾病救治专项保障工作领导小组，召开“一事一议”会议专题研究解决。经专项工作领导小组研究通过后，由各级财政部门按照领导小组确定事项足额保障资金。

第十条 救治专项保障资金监管。各级卫健部门定期对定点医疗机构开展重特大疾病救治有关管理规定执行情况稽核监管，对享受人群的真实性进行监督检查。

第五章 组织实施

第十一条 卫健、财政、医保、工会、民政、网信、公安、妇联等部门针对专项资金建立部门协调机制，按照职责分工做好相关工作，推进重特大疾病救治专项保障工作落实落地。卫健部门负责统筹落实救治专项保障、费用审核支付、资金使用监管工作，负责真实、准确、有效地公开救治专项保障对象、患病情况等信息。财政部门会同医保部门、审计部门做好相关资金保障、使用监管等工作。医保部门积极配合卫健部门，完整提供医保目录外费用数据信息。民政部门和工会、妇联将已享受职工（群众）医疗救助、慈善帮扶、临时救助等情况准确、完整反馈至卫健部门，避免过度、重复保障。网信部门负责配合做好网上宣传、负面信息监测、收集和协调处置工作。公安部门要管理、监督好民间医疗慈善救助项目，防止以医疗慈善救助名义敛财现象的发生。

第十二条 做好救治专项保障对象公开公示工作。在重特大疾病救治专项保障对象申请重特大疾病救治专项保障后的15个工作日内，由患者参保地卫健部门负责真实、准确、有效地公开救治专项保障对象、患病情况等信息，确保受助对象确有其病接受社会监督。整合媒体资源，完善媒体服务功能，发挥媒体宣传优势，加大重特大疾病救治专项保障政策的宣传。促进互联网公开互助信息发布，经过重特大疾病救治保障对象参保患者本人同意后，推行阳光保障。

第六章 附 则

第十三条 本办法由拉萨市卫生健康委员会负责解释。

第十四条 本办法自印发之日起施行，试行期限为2年。

2023年1月1日以来发生的重特大疾病医疗费用（以出院结算时间为准），按此办法解决。

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